응  시  원  서

※ 접수번호									①응시직		☐ 돌봄선생님						사 진 (1) 6개월이내에 촬영한 상반신 사진 (3cm×4cm)
성명		(한글)							생년월일
		(영문)
②주소		(전화) (H.P)
③ 학 력		부터			까지			학 교 명							전공학과			학위명
								고등학교
								대학교
④자격 면허		취득일자			종 별					취득일자				종 별
⑤ 주 요 경 력		기 간					직장명					직 위				담당업무
충주시 다함께돌봄센터 돌봄교사 채용시험에 응시원서를 제출합니다. 20 년 월 일 제출인 (인) 충주시다함께돌봄센터 2호점 우리꿈터장 귀하
응시표	성명		한글							※응시번호							사 진 (2) 위와 동일사진 (3cm×4cm)
			영문							응시직			☐ 돌봄선생님
	생년월일
	20 년 월 일 충주시 다함께돌봄센터 2호점 우리꿈터장 귀하

사 진 (1) 6개월 이내에 촬영한 상반신 사진 (3cm×4cm)	이 력 서
	성 명	(한글)	(영문)
	생년월일

주 소
연 락 처	/

학력	기 간	학 교 명	전공학과	학위명

경력	기 간	근 무 처	직 위	담당업무

자 격 ․ 면 허	취득일	자격․면허명	시행처

수료및교육사항	기 간	수 료 내 용	시행처

※ 기타 추가 사항은 별도 작성

자 기 소 개 서

○ 응 시 직 :  돌봄선생님

○ 성    명 :

○ 생년월일 :

20   .    .     .

작성자               (서명)

※ 작성요령 : 위 양식 또는 자유 양식에 따라 자유롭게 기술

서식 19  개인정보제공 및 고유식별정보 처리동의서

개인정보제공 및 고유식별정보 처리동의서

개인정보보호법 제15조 및 제24조에 따라 공공기관의 개인정보를 수집･이용하고, 고유식별정보를 처리할 경우 정보주체의 동의를 받아야 합니다. 정보주체의 제공이나 고유식별정보 처리를 원하지 않을 경우 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않을 경우 채용 시 자료 미확인으로 불이익이 있을 수 있습니다.

□ 개인정보 보유･이용 기간

제출일부터 채용전형 종료 시까지 보유･이용합니다. 단, 충주시다함께돌봄센터 2호점 우리꿈터에 채용된 경우에는 퇴직 시까지 근로관계 유지에 필요한 범위 내에서 보유･이용하며, 관계법령의 규정에 의하여 보존할 필요가 있는 경우 그 법령에서 정한 기간까지 보유･이용합니다.

□ 개인정보 수집･이용 내역 (필수사항)

수집･이용 항목	수집･이용 목적
성명, 성별, 생년월일, 사진, 주소, 연락처, 근무경력, 자격정보, 병역 사항 등	충주시다함께돌봄센터 2호점우리꿈터 종사자 채용

☞ 위와 같이 개인정보를 수집･이용하는데 동의하십니까? ( □ 예,  □ 아니오)

□ 민감정보 처리 내역

항 목	수집 목적
건강상태, 성범죄 및 아동학대관련 범죄경력유무, 장애유무	충주시다함께돌봄센터 2호점우리꿈터 종사자 채용

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? ( □ 예,  □ 아니오)

□ 고유식별정보 수집･이용 내역(채용시)

항 목	수집 목적
주민등록번호, 은행계좌 및 통장사본	인사 및 급여 관리

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까? ( □ 예,  □ 아니오)

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공 목적	제공 항목
충주시다함께돌봄담당 공공기관 (보건복지부, 충청북시･도, 충주시･군･구청 등)	모니터링 및 감사	성명, 생년월일, 사진, 건강검진결과, 경력사항, 근로계약서, 성범죄 및 아동학대관련 범죄경력유무 등

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? ( □ 예,  □ 아니오)

□ 개인정보 보호 책임자

충주시다함께돌봄센터 2호점 우리꿈터는 개인정보를 보호하고 개인정보와 관련한 민원을 처리하기 위하여 아래와 같이 개인정보 보호 책임자를 지정하고 있습니다. 귀하께서는 충주시다함께돌봄센터 2호점 우리꿈터 종사자 채용과 관련하여 발생하는 모든 개인정보 보호 관련 민원을 개인정보 보호 책임자에게 신고할 수 있습니다. 이용자들의 신고 사항에 대하여 신속하게 충분한 답변을 드릴 것입니다.

소속	성명	직위	연락처	이메일
충주시다함께돌봄센터 2호점 우리꿈터

년    월    일

본인  성명                  (서명 또는 인)

충주시 다함께돌봄센터 2호점 우리꿈터장 귀중

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의4서식] <개정 2019. 6. 12.>						(앞쪽)
성범죄 및 아동학대 경력조회 동의서
대상자	성 명	(한글)			(자국어)
		(한자)			(영 문)
	주민등록번호			외국인의 경우: 외국인등록번호
	주 소
	연락처	자택 : 휴대전화 :
본인은 충주시다함께돌봄센터 2호점 우리꿈터 취업예정자로서, 「아동·청소년의 성보호에 관한 법률」제44조 및 같은 법 시행령 제20조에 따른 성범죄경력조회와「아동복지법」 제3조 제7호 및 아동학대범죄의처벌 등에 관한 특례법에 따른 아동학대관련범죄 경력전력 조회에 동의합니다.
년 월 일장
동의자			(서명 또는 인)
충주경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 아동학대관련범죄 전력조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
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