[별지 제1호서식] 응시원서

응  시  원  서

본인은 (동물보호센터 환경정비) 채용시험에 응시하고자 원서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다.

아래 기재사항은 사실과 다름없으며 만일 시험 결과에 부당한 영향을 끼칠 목적으로 허위사실을 기재하였을 때에는 당해 시험이 정지 또는 무효가 되고 향후 응시 자격이 정지되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

20   년     월     일

시흥시장귀하

응시번호	(※ 담당자가 기재)	성명	(한글)
응시분야			(한자)
생년월일
주 소	(□ )
전 화 (휴대전화)

㊞

응 시 표 (              ) 채용시험

응시번호	(※ 담당자가 기재)		응시분야		동물보호센터 환경정비
성 명	(한글)		(한자)
20 년 월 일 시흥시청 채용담당자 윤 덕 규 ㊞
주 의 사 항 1. 응시표를 받는 즉시 응시번호 기재여부와 날인여부를 확인하여야 합니다. 2. 시험당일 응시표와 신분증을 지참하여 안내된 장소로 방문하시기 바랍니다.
보완사항	를(을) 월 일까지 보완하여야 합니다.

[별지 제2호서식] 응시지원서 및 자기소개서

응시지원서 및 자기소개서

1. 공통사항(개인정보는 심사위원에게 미제공, 당사자 확인용)
지원분야	동물보호센터 환경정비							접수번호	< 미기재 >
성명	(한글)
연락처	(본인휴대폰)				전자우편
	(비상연락처)
생년월일			주 소
지원 자격	(공고 상 응시자 본인의 필수 지원 자격 사항 기재)
우대 사항	(공고 상 응시자 본인의 우대 사항 기재)
가점 사항	□ 취업지원 대상자			가점비율				□ 5% □ 10%
	□ 장애인, □ 저소득층, □ 북한이탈주민, □ 다문화가족
2. 우대사항(채용계획에서 정한 우대사항에 대한 구체적인 내용을 작성) - 필요 없을 시 삭제
자격증	자격증명	자격증 취득(예정)일						자격 검정기관
3. 자기소개서(성장과정, 지원동기, 장·단점, 입사후 비전 등 자유양식, 필요 시 추가 작성)
※ 반드시 증빙이 가능한 사항만 기록하여 주시기 바랍니다. (증빙불가 시 탈락 처리될 수 있음) ※ 직무와 관련이 없는 내용의 경우 평가에 반영되지 않습니다. ※ 자기소개서에는 본인의 용모‧키‧체중 등 신체적 조건, 출신지역‧혼인여부‧재산, 본인의 직계존비속 및 형제자매의 학력‧직업‧재산 정보를 기재하지 않도록 유의
위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 20 년 월 일 성 명 : (인)

[별지 제3호서식] 응시자 개인정보 수집 및 이용동의서

응시자 개인정보 수집 및 이용동의서

아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 반드시 본인이 직접 개인정보 수집 및 이용동의란에 서명하시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 (개인정보보호법 제15조)

개인정보 항목		수집목적	보유기간
필수	성명, 생년월일, 사진, 주소, 연락처, 이메일	응시자 본인확인, 합격통지	채용절차의공정화에 관한 법률에 따라 채용 종료 후 180일까지
선택	응시원서, 입사지원서 및 자기소개서, 경력, 자격	서류전형, 면접 등 채용진행 전반에 활용	채용절차의공정화에 관한 법률에 따라 채용 종료 후 180일까지
※ 위의 개인정보 수집·이용의 제공을 원하지 않을 경우 동의하지 않을 수 있으며, 이 경우 채용 및 선발에 제한이 있을 수 있습니다.

□ 고유식별 정보의 처리 (개인정보보호법 제24조)

개인정보 항목	수집목적	보유기간
주민등록번호	응시자격 요건과 관련한 제출 서류의 진위여부 검증	채용절차의공정화에 관한 법률에 따라 채용 종료 후 180일까지
※ 위의 고유식별정보 처리를 원하지 않을 경우 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않을 경우 응시원서 접수가 불가함을 알려드립니다.

□ 개인정보 보유 기간

․ 채용자의 경우 퇴사한 날로부터 3년, 지원자의 경우 응시원서 접수일로부터 180일까지       보유합니다.

□ 개인정보 3자 제공내역

․ 해당사항 없음

● 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까 ?     동의함(   ), 동의하지 않음(   )

● 고유식별 정보(주민등록번호) 처리에 동의하십니까? 동의함(   ), 동의하지 않음(   )

	20	년					월			일
본 인						성 명 :						(서명 또는 인)

시흥시장 귀하

[별지 제4호서식] 채용 후보자 개인정보 수집 및 이용동의서

개인정보 수집 및 이용 동의서

시흥시는 근로자의 채용 및 고용유지를 위하여 다음과 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다.

□ [필수]기본 개인정보 수집·이용 내역

수집‧이용 항목	수집-이용 목적	보유기간
성명, 국적, 주소, 생년월일, 연락처, 계좌은행, 계좌번호, 전자우편주소, 학력, 학위, 수상실적, 경력·재직사항, 가족사항, 차량번호	근로계약 체결 및 고용유지, 급여지급, 각종 제증명 발급 등 근로자 인사·복무 기록관리, 청사출입관리	근로관계 종료 후 3년

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

□ [필수] 민감정보 수집·이용 내역

수집하는 개인정보 항목	수집·이용 목적	보유기간
국가유공자정보, 장애정보, 북한이탈주민정보, 저소득층에 관한 정보	근로계약 체결 및 고용유지, 법적사무처리	근로관계 종료 후 3년

위와 같이 민감정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

□ [필수] 기본 개인정보 수집·이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 연락처, 전자우편주소	인사감사 등 채용절차의 사후관리	최종합격자 발표일 이후부터 10년

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

※ 위의 개인정보 및 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 채용 및 선발에 제한이 있을 수 있습니다.

20    년      월      일

성명:              (서명 또는 인)

시흥시장      귀하

[별지 제5호서식] 공정채용 확인서

공정채용 확인서

성    명 :

생년월일 :

상기 본인은 시흥시청(시흥시와 그 소속기관, 의회사무국) 공무직/기간제근로자 채용 전형에 최종 합격함에 있어 아래와 같은 사실이 없음을 확인하며 만일 이를 위반하여 부정하게 합격한 사실이 확인될 경우 관련 법령 및 규정에 따라 합격이 취소되거나 면직될 수 있음을 확인하고, 어떠한 이의를 제기하지 않음을 서약합니다.

1. 본인 또는 본인과 밀접한 관계가 있는 타인(이하 ‘본인등’)에 의한 채용관련 부당한 청탁

2. 채용과 관련하여 본인등의 부당한 압력행사 또는 재산상 이익 제공

3. 신분 또는 자격을 증명하기 위하여 채용전형 중 작성 또는 제출한 일체의 서류에 대한 위·변조 및 허위사실 기재

4. 기타 채용전형 진행 및 합격에 부당한 영향을 미치는 것으로 인정되는 부정행위

20    년    월    일

서약자:           (서명)

시흥시장 귀하

[별지 제6호서식] 취업제한 체크리스트

부패방지권익위법상 비위면직자등 취업제한 관련 체크리스트(확인서)

「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」상 비위면직자등은 공공기관에의 취업이 제한되어(제82조) 이를 위반하여 취업할 경우 형사처벌(제89조, 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금) 및 해임요구(제83조)를 받게 되므로, 채용 지원시 본인이 대상자가 되는지 사전 확인이 필요합니다.

1. 공직자로 재직한 경험이 있는지 *공직자: 부패방지권익위법 제2조 제3호 「국가공무원법」 및 「지방공무원법」에 따른 공무원과 그 밖의 다른 법률에 따라 그 자격ㆍ임용ㆍ교육훈련ㆍ복무ㆍ보수ㆍ신분보장 등에 있어서 공무원으로 인정된 자, 「공직자윤리법」 제3조의2에 따른 공직유관단체의 장 및 그 직원					해당 □ 비해당 □
2. ‘공직자로서 재직 중 직무와 관련된 부패행위’로 적발된 사실이 있는지 (다만, 적발 시기는 재직 중, 퇴직 후 불문) * 부패행위 : 부패방지권익위법 제2조 제4호 가. 공직자가 직무와 관련하여 그 지위 또는 권한을 남용하거나 법령을 위반하여 자기 또는 제3자의 이익을 도모하는 행위 나. 공공기관의 예산사용, 공공기관 재산의 취득ㆍ관리ㆍ처분 또는 공공기관을 당사자로 하는 계약의 체결 및 그 이행에 있어서 법령에 위반하여 공공기관에 대하여 재산상 손해를 가하는 행위 다. 가목과 나목에 따른 행위나 그 은폐를 강요, 권고, 제의, 유인하는 행위 * (예시) 성희롱, 성매매, 음주운전, 폭행, 단순업무상 과실, 복무위반, 불성실: 비해당 금품요구, 편의수수, 공금횡령, 공용물 사적사용, 수당ㆍ여비 부당수령: 해당					해당 □ 비해당 □
3-1. 해당 부패행위로 당연퇴직, 파면 또는 해임된 사실이 있는지					해당 □ 비해당 □
3-2. 위 퇴직일(당연퇴직ㆍ파면ㆍ해임일)로부터 5년이 경과되지 않았는지 ⇒ 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 제 1호)					해당 □ 비해당 □
4-1. 해당 부패행위로 벌금 300만원 이상의 형 선고를 받은 사실이 있는지					해당 □ 비해당 □
4-2. 그 형의 집행이 종료된 날(또는 집행받지 않기로 확정된 날)부터 5년이 경과되지 않았는지(5년 내)					해당 □ 비해당 □
4-3. 권익위법(‘16.3.29. 제14145호로) 시행(’16.9.30.) 이후 퇴직자인지 여부 ⇒ 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 제2호, 부칙 제2조)					해당 □ 비해당 □
1, 2, 3-1, 3-2 (모두 충족) ⇒ 취업제한대상자(제82조 제1항 제1호)					해당 □
1, 2, 4-1, 4-2, 4-3 (모두 충족) ⇒ 취업제한대상자(제82조 제1항 제2호)					해당 □
※ 해당 기재사항은 비위면직자등 취업제한자료로만 활용됩니다.
20 년 월 일
	생년월일	. . .	지 원 자		(서명)

<해당되는 문항 □에 체크>

[별지 제7호서식] 채용서류 반환청구서

채용서류 반환청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명	수험번호
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환청구서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 20 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
시흥시장 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]