특수관계부존재 각서

본인은 사회복지법인 청광의 임원, 운영자 개인 또는 부산광역시중부노인보호전문기관 시설장과의 관계에 있어 사회복지사업법시행령 제9조(특별한 관계에 있는 자의 범위)에 의거, 아래 “특별한 관계가 있는 자”가 아님을 확인하며, 본인의 부주의로 인한 문제 발생 시에는 여하의 행정조치에도 이의가 없음을 서명합니다.

※ [특수관계자]란 시설 설치·운영자인 법인의 임원, 운영자 개인 또는 시설장과의 관계가 다음 어느 하나에 해당하는 사람을 말함.

가. 6촌 이내의 혈족

나. 4촌 이내의 인척

다. 배우자(사실상 혼인관계에 있는 사람을 포함한다)

라. 법인의 임원, 운영자 개인 또는 시설장의 금전 그 밖의 재산에 의   하여 생계를 유지하거나, 그와 생계를 함께 하는 사람

20    년     월     일

성명                (인 또는 서명)

부산광역시중부노인보호전문기관 귀하