응 시 원 서
채용분야		접수번호
사진첨부 (6개월 이내 반명함판 사진)		인적사항	성 명		생년월일
장애여부	( )장애 (심한, 심하지 않은), 비장애
현 주 소
실제 거주지
e-Mail		휴 대 폰
병역사항
학력사항	학 교 명	재 학 기 간	전 공	수학구분	소재지
			졸업/재학/수료/중퇴
			졸업/재학/수료/중퇴
			졸업/재학/수료/중퇴
			졸업/재학/수료/중퇴
경력사항	직 장 명	근 무 기 간	근무부서	담당업무	퇴직사유
자격증	자 격 증 명	취 득 일 자	발 급 기 관
우대사항	자 격 명	취 득 일 자	발 급 기 관
수상내역	수 상 명	내 용	수상일자	기 관
위 기재 사항은 사실과 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 작성자 : (서명/인) 열 린 가 평 장 애 인 자 립 생 활 센 터 장 귀 하

응시원서 작성요령

1. 응시원서는 반드시 소정 양식을 다운 받아 한글로 작성하여 제출

2. 응시원서 작성 시 응시자 부주의로 인한 잘못된 기재나 표기는 응시자 본인의 불이익이 됨

3.『응시원서』는 아래의 ≪작성요령≫에 따라 작성함.

≪작 성 요 령≫

① 채용분야 및 접수번호 : 채용분야는 응시자가 직접 기재, 접수번호는 미기재

② 주소 등 : 주소는 주민등록상 주소를 기재하며, 실제거주지는 응시자가 실제 거주하는

장소를 기재. 연락처는 긴급연락이 가능하도록 정확히 기재

③ 학   력 : 졸업 외에 재학․휴학․수료․중퇴인 경우도 기재

④ 경   력 : 공공기관, 민간회사, 장애인 업무 관련 경력을 기재

※ 기재 공간이 부족한 경우 별지로 추가 작성 가능

⑤ 자 격 증 : 관련 자격증명을 기재하되, 자격증 사본 제출

자 기 소 개 서

※ 특별한 양식이 없이 응모자가 자유롭게 기술

본인은 상기 사항에 허위사실이 없음을 확인합니다.

년       월       일

작 성 자 :                          (서명/인)

열린가평장애인자립생활센터장 귀하

개인정보 제공 동의서

■ 본인은 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄  경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의   수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는데 동의합니다.

■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)
수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 자격, 경력사항, 병역사항 등 채용 관련 황목
개인정보의 수집 및 이용 목적	채용 제한 사유 해당 여부, 채용 심사 관련 확인
개인 정보의 보유 및 이용기간	채용 관련 목적을 달성할 경우「공공기록물관리에관한법률」에 따라 폐기
￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

년    월    일

성명             (서명)

성 명	생년월일	서 명
		개인정보 제공 동의	민감정보 제공 동의
		자필 서명	자필 서명

■ 본인 동의

■ 본인이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

※ 신원조사를 위해 수집되는 정보자료 항목

개인정보	민감정보
￭ 주민 조회자료(경찰청)	￭ 성범죄경력 조회자료(경찰청)

열린가평장애인자립생활센터장 귀하