특수 관계 부존재 각서

주    소 :

성    명 :

본인은 임원 상호간의 관계에 있어서

「사회복지사업법 시행령」

제9조의 규정에 의한 ‘특별한 관계에 있는 자’가

아님을 확인하며, 동 확인내용이 사실과 다른 것으로 발견될 때에는 어떠한 행정조치에도 이의를 제기하지 않겠습니다.

년   월   일

서 명 :           (인)

헬렌의 집 시설장 귀하