(붙임1-1)

응 시 원 서

본인은 2024년 서울특별시 송파구 총무과 후생복지시설 기간제근로자 공개 채용 시험에

응시하고자 다음과 같이 응시원서를 제출합니다. 본인은 응시자격에 적합할 뿐 아니라 아래 기재사항은 사실과 다름없으며 만일 시험합격 또는 채용 후에 허위사실이 판명되었을 때에는 합격 또는 채용의 취소처분에도 이의를 제기하지 아니할 것을 서약합니다.

2024년    7월     일     성명               (서명 또는 인)

서울특별시 송파구청장 귀하

채 용 명	송파구 후생복지시설 기간제 근로자 채용	① 접수번호
② 성 명		③ 성 별	□ 남 □ 여
④ 생년월일	. . .	⑤ 연 령	만 세(공고일 기준)
⑥ 주 소 및 연락처		휴대 전화
응시분야	카페 · 매점 바리스타

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--------------------------------------------------  절 취 선  --------------------------------------------------

응 시 표 2024년 후생복지시설 기간제근로자 공개채용
채 용 명		송파구 후생복지시설 기간제 근로자 채용	① 접수번호
② 성 명			③ 성 별	□남 □여
④ 생년월일		. . .	⑤ 연 령	만 세(공고일 기준)
응시분야		카페 · 매점 바리스타
주 의 사 항 1. 응시표를 분실하였을 때는 시험일 전일까지 응시원서 접수부서로 오시면 재교부 받을 수 있습니다. 2. 시험(면접) 당일 응시표, 신분증을 지참하고 안내된 장소로 참석하여야 합니다.
보완사항	를(을) 월 일까지 보완하여야 합니다.

응시원서 작성방법

① 접수번호: 응시원서와 응시표의 접수번호 칸은 표기 금지

② 성명: 한글로 응시자 본인의 성명 기재

③ 성별: 응시자 본인의 성별에 ‘√’ 표기

④ 생년월일: 주민등록상의 생년월일 기재

⑤ 연령: 주민등록상의 생년월일에 따른 만 연령 기재(공고일 기준)

⑥ 주소 및 연락처: 주민등록상의 거주지 및 휴대전화 번호 기재

(붙임1-2)				이 력 서
응시 번호
성명	(한글) (한자)					생년 월일
주소						연락처
주요 경력	회사명	담당 업무(직무내용)			근무기간
					년 월 ~ 년 월
					년 월 ~ 년 월
					년 월 ~ 년 월
자격증	종 별				년 월 취득
					년 월 취득
자기소개 지원동기 특이사항 등

※ 기재된 사항이 사실이 다르거나 허위로 작성된 경우에는 합격이 취소될 수 있습니다.

※ 응시자 부주의로 잘못 기재되거나 표기되어 발생하는 불이익은 응시자 본인에게 있습니다.

(붙임2)

개인정보 수집 및 이용 동의서

근로자의 채용 및 고용유지를 위하여 다음과 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다.

□ [필수]기본 개인정보 수집·이용 내역

수집‧이용 항목	수집-이용 목적	보유기간
성명, 국적, 주소, 생년월일, 연락처, 은행계좌, 계좌번호, 전자우편주소, 학력, 학위, 수상실적, 경력·재직사항, 가족사항, 차량번호	근로계약 체결 및 고용유지, 급여지급, 각종 제증명 발급 등 근로자 인사·복무 기록관리, 청사출입관리	근로관계 종료 후 3년

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

□ [필수] 민감정보 수집·이용 내역

수집하는 개인정보 항목	수집·이용 목적	보유기간
국가유공자정보, 장애정보, 북한이탈주민정보	근로계약 체결 및 고용유지, 법적사무처리	근로관계 종료 후 3년

위와 같이 민감정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

□ [필수] 기본 개인정보 수집·이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 연락처, 전자우편주소	인사감사 등 채용절차의 사후관리	최종합격자 발표일 이후부터 10년

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

※ 위의 개인정보 및 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 채용 및 선발에 제한이 있을 수 있습니다.

년      월      일

성명:              (서명 또는 인)

송파구청장      귀하

(붙임3-1)

채용결격사유 부존재 확인서

본인은 송파구 후생복지시설 기간제 근로자로 근로계약을 체결함에 있어, 표준기준 제25조(채용결격사유)에서 정하는 결격사유에 해당하지 않음을 확인하며, 위 내용이 사실이 아닌 것으로 확인될 경우, 채용이 무효가 된다는 사실을 확인 및 동의합니다.

① 지방공무원법 제31조(결격사유)

1. 피성년후견인

2. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람

3. 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 끝나거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 지나지 아니한 사람

4. 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행유예기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 사람

5. 금고 이상의 형의 선고유예를 선고받고 그 선고유예기간 중에 있는 사람

6. 법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 사람

6의2. 공무원으로 재직기간 중 직무와 관련하여「형법」제355조 및 제356조에 규정된 죄를범한 사람으로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람

6의3. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 범한 사람으로서 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 3년이 지나지 아니한 사람

가. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄

나. 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제74조제1항제2호 및 제3호에 규정된 죄

다. 「스토킹범죄의 처벌 등에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 스토킹범죄

6의4. 미성년자에 대한 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 저질러 파면ㆍ해임되거나 형 또는 치료감호를 선고받아 그 형 또는 치료감호가 확정된 사람(집행유예를 선고받은 후 그 집행유예기간이 경과한 사람을 포함한다)

가. ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄

나. ｢아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동ㆍ청소년대상 성범죄

7. 징계로 파면처분을 받은 날부터 5년이 지나지 아니한 사람

8. 징계로 해임처분을 받은 날부터 3년이 지나지 아니한 사람

②「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」제82조(비위면직자 등의 취업제한)
1. 공직자가 재직 중 직무와 관련된 부패행위로 당연퇴직, 파면 또는 해임된 자
2. 공직자였던 사람으로서 재직 중 직무와 관련된 부패행위로 벌금 300만원 이상의 형의 선고를 받은 사람(해당 형의 집행유예 선고를 받고 그 유예기간이 경과된 사람을 포함한다)

③ 기타 관련 법령 상 결격사유에 해당하는 자

2024 년    월    일

채용예정자:           (서명)

송파구청장 귀하

(붙임3-2)

부패방지권익위법상 비위면직자등 취업제한 관련 체크리스트(확인서)

「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」상 비위면직자등은 공공기관에의 취업이 제한되어(제82조) 이를 위반하여 취업할 경우 형사처벌(제89조, 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금) 및 해임요구(제83조)를 받게 되므로, 채용 지원시 본인이 대상자가 되는지 사전 확인이 필요합니다.

1. 공직자로 재직한 경험이 있는지 *공직자: 부패방지권익위법 제2조 제3호 「국가공무원법」 및 「지방공무원법」에 따른 공무원과 그 밖의 다른 법률에 따라 그 자격ㆍ임용ㆍ교육훈련ㆍ복무ㆍ보수ㆍ신분보장 등에 있어서 공무원으로 인정된 자, 「공직자윤리법」 제3조의2에 따른 공직유관단체의 장 및 그 직원					해당 □ 비해당 □
2. ‘공직자로서 재직 중 직무와 관련된 부패행위’로 적발된 사실이 있는지 (다만, 적발 시기는 재직 중, 퇴직 후 불문) * 부패행위 : 부패방지권익위법 제2조 제4호 가. 공직자가 직무와 관련하여 그 지위 또는 권한을 남용하거나 법령을 위반하여 자기 또는 제3자의 이익을 도모하는 행위 나. 공공기관의 예산사용, 공공기관 재산의 취득ㆍ관리ㆍ처분 또는 공공기관을 당사자로 하는 계약의 체결 및 그 이행에 있어서 법령에 위반하여 공공기관에 대하여 재산상 손해를 가하는 행위 다. 가목과 나목에 따른 행위나 그 은폐를 강요, 권고, 제의, 유인하는 행위 * (예시) 성희롱, 성매매, 음주운전, 폭행, 단순업무상 과실, 복무위반, 불성실: 비해당 금품요구, 편의수수, 공금횡령, 공용물 사적사용, 수당ㆍ여비 부당수령: 해당					해당 □ 비해당 □
3-1. 해당 부패행위로 당연퇴직, 파면 또는 해임된 사실이 있는지					해당 □ 비해당 □
3-2. 위 퇴직일(당연퇴직ㆍ파면ㆍ해임일)로부터 5년이 경과되지 않았는지 ⇒ 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 제 1호)					해당 □ 비해당 □
4-1. 해당 부패행위로 벌금 300만원 이상의 형 선고를 받은 사실이 있는지					해당 □ 비해당 □
4-2. 그 형의 집행이 종료된 날(또는 집행받지 않기로 확정된 날)부터 5년이 경과되지 않았는지(5년 내)					해당 □ 비해당 □
4-3. 권익위법(‘16.3.29. 제14145호로) 시행(’16.9.30.) 이후 퇴직자인지 여부 ⇒ 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 제2호, 부칙 제2조)					해당 □ 비해당 □
1, 2, 3-1, 3-2 (모두 충족) ⇒ 취업제한대상자(제82조 제1항 제1호)					해당 □
1, 2, 4-1, 4-2, 4-3 (모두 충족) ⇒ 취업제한대상자(제82조 제1항 제2호)					해당 □
※ 해당 기재사항은 비위면직자등 취업제한자료로만 활용됩니다.
2024 년 월 일
	생년월일	. . .	지 원 자		(서명)

<해당되는 문항 □에 체크>