서식1		응시원서 표준안

응  시  원  서

본인은 부산광역시 북구 보건소 건강증진과 기간제근로자 채용에 따른 공개모집에 응시하고자 응시원서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다.

아래 기재사항은 사실과 다름없으며 만일 심사결과에 부당한 영향을 끼칠 목적으로 허위사실을 기재하였을 때에는 관계법령에 의거 당해심사가 정지 또는 무효가 되고 향후 5년간 응시자격이 정지되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

20   년     월     일

부산광역시 북구청장 귀하

※응시번호		성명	(한글)
응시분야 (근무지)	(희망 근무지 순위별 기재 요망) 1. ○ ○ 동 마을건강센터 2. ○ ○ 동 마을건강센터		(한자)
생년월일		병력 사항	군필여부 : 최종계급 :
주 소	(□ )
전자우편
전 화 (휴대전화)

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응 시 표

※응시번호			응시분야
성명	(한글)		(한자)
20 년 월 일 부산광역시 북구청장
주 의 사 항 1. 응시표를 받는 즉시 응시번호 기재여부와 날인여부를 확인하여야 합니다. 2. 뒷면 응시원서 작성 요령을 참고하시기 바랍니다.
보완사항	를(을) 월 일까지 보완하여야 합니다.

응시원서 작성요령

◎ 응시원서는 다음 요령에 의하여 빠짐없이 작성하여야 합니다.

1. ｢※응시번호｣ : 기재하지 않음

2. 응시분야 : 근무를 희망하는 마을건강센터(2개소)를 기재함

※ 최종 합격자의 근무지는 상황에 따라 변동 가능

3. 주소 : 현재 거주하는 곳(우편물 수령 등)을 정확히 기재함

4. 성명ㆍ생년월일ㆍ전자우편ㆍ(휴대)전화 : 빠짐없이 정확하게 기재함

5. 병력사항 : 병역근무 관련 병역 필 여부, 계급을 정확하게 기재함

유 의 사 항

제출한 서류는 「채용절차의 공정화에 관한 법률」제11조에 따라 최종합격자 공고일 이후 15일까지 반환 청구할 수 있으며, 반환청구 후 14일 이내에 반환받을 수 있습니다.

최종 합격된 후에라도 채용결격사유에 해당되거나 채용신체검사 등을 통하여 채용에 부적합한 결격사유가 있는 경우에는 합격 또는 채용이 취소됩니다.

본 시험시행 계획은 보건소 사정에 따라 변경될 수 있으며 변경사항은 해당자에게 개별 통보합니다.

서식2		채용 이력서 서식

이    력    서

응시 번호		※ 담당자 기재	응시 분야		성 명
자격증	자격증명		자격증 취득(예정)일		자격 검정기관
경력	근무기관		근무기간		직 위		담당업무
학위	전공분야		학위 취득(예정)일		학위 종류
위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 20 년 월 일 성 명 : (인)

※ 자격, 경력, 학위 등을 응시(우대)요건으로 하는 경우

서식3		자기소개서 서식

자 기 소 개 서

◎ 자기소개서

※기술사항: 이력, 지원동기, 앞으로의 각오 등에 관한 사항을 1매 이내로 자유롭게 작성

서식4		개인정보 수집 및 이용동의서

개인정보 수집 ․ 이용 및 제3자 제공 동의서

■ 개인정보 수집 ․ 이용 내역

1. 개인정보 수집, 이용 목적

가. 근로자 채용과정의 자격확인, 신원조회, 경력조회, 주민등록사항, 보훈사항 등

나. 채용 후의 복무관리, 복리후생 등 각종 업무수행 및 인사관리, 분쟁해결, 민원처리 등

2. 개인정보 수집, 이용 항목

성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 핸드폰번호, 이메일, 자격사항, 경력사항, 학력사항, 보훈

사항, 가족사항, 신체사항, 주민등록사항 등 채용에 필요한 제반사항

3. 개인정보의 보존, 이용기간

가. 보존사유: 개인정보 수집, 이용과 관련된 분쟁해결, 민원처리, 통계자료 작성, 인사

관리, 복리후생, 채용절차의 조사, 감사 등

나. 보존기간: 5년

다. 보존근거: 개인정보보호법 및 공공기록물관리에 관한 법령

※위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

원활한 채용절차 및 심사를 할 수 없어 채용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

년    월    일

본인 성명 :                     (서명 또는 인)

■ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는자	제공목적	제공 항목	보유·이용기간
경찰서, 공공기관, 해당기관	범죄경력, 보훈사항, 자격 및 경력사항 조회 등	개인정보	5년

※위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

원활한 채용절차 및 심사를 할 수 없어 채용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

년    월    일

본인 성명 :                     (서명 또는 인)

■ 민감정보 수집‧이용내역(합격자에 한함)

아래와 같이 민감정보를 수집·이용합니다.

항 목	수집·이용목적	보유·이용기간
건강, 범죄경력 등	근로자 채용심사	5년

※위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

원활한 채용절차 및 심사를 할 수 없어 채용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의			미동의

년    월    일

본인 성명 :                     (서명 또는 인)

■ 기타 고지사항

개인정보 보호법 제15조 제1항 제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집·이용합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집근거
4대보험 처리 등	주민등록번호	고용보험법 제110조 및 동법 시행령 제145조의2 22항 등

년    월    일

본인 성명 :                     (서명 또는 인)

부산광역시 북구청장 귀중

서식5		행정정보 공동이용 사전 동의서

행정정보 공동이용 사전 동의서

1. 이용기관 명칭 : 부산광역시 북구

2. 이용사무(이용목적) : 신규채용 및 인사업무(기간제근로자 신규 채용)

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명
1	주민등록 등·초본

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

(주민등록번호 :                 -               )

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

20  년     월   일

대상자   본인           성    명 :             (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

서식6		가족 채용 제한 여부 확인서

■ 부산광역시 북구 공직자의 이해충돌 방지제도 운영 지침 [별지 제9호서식]
가족 채용 제한 여부 확인서
• 해당하는 [ ]에 √ 표시를 합니다.
채용기관		기관명 부산북구보건소			채용방법 공개채용				채용직위(직급) 기간제 근로자
		채용사유 2024 마을건강센터 상담간호사(기간제 근로자) 채용
채용대상자 (확인인)		성명				주소
		연락처				생년월일				채용 예정일
가족 채용 제한 확인사항
① 가족채용	채용대상자의 가족 중 채용기관 소속 고위공직자 또는 채용업무를 담당하는 공직자가 있는가?										[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 해당없음
	채용대상자의 가족 중 채용기관이 산하 공공기관인 경우 그 기관의 감독기관(자회사인 경우 모회사) 소속의 고위공직자가 있는가?										[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 해당없음
예외 해당 여부	에서 “예”에 답변한 경우, 다른 법률에서 이 법의 적용을 받는 공공기관이 제11조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 공직자의 가족을 채용할 수 있도록 허용하고 있는 경우인가?										[ ] 예 [ ] 아니오
「공직자의 이해충돌 방지법」제11조에 따른 가족 채용 제한에 대하여 위와 같이 확인합니다. 만약 위 사항이 사실과 다른 경우에는 어떠한 처벌이나 불이익도 감수할 것을 서약합니다. 년 월 일
				채용대상자(확인인)				(서명 또는 인)
유의사항
“가족채용”의 가족은「민법」제779조에 따라 다음의 호를 가족으로 한다. 1. 배우자, 직계혈족 및 형제자매 2. 생계를 같이하는 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

서식7		채용서류 반환청구서(반환 원할 시 제출)

￭ 채용절차의 공정화에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식]
채용서류 반환청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명	수험번호
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환청구서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
부산광역시 북구청장 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]