장애아돌보미 지원서

신청자	성 명
	거주지 주소
	연 락 처
	이 메 일
활동관련사항	활동가능지역
	활동가능시간	□ 정기적 < 요일 시 ~ 시 (총 시간) > □ 언제든지
	활동희망장소	□ ①서비스 이용자 가정 □ ②돌보미 가정 □ ①과② 모두 가능
	활동희망대상	□모두 □ 자폐성장애 □ 지적장애 □ 뇌병변장애
	활동참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □기타 ( )
	자 격 증	( 급 ) □ 기타 ( )
	결격여부 확인	○결격사유에 해당하는지 여부(뒷쪽 참조) □ 예 □ 아니오
	지 원 동 기
	기타사항(관련 활동 경험 및 이력사항)
	기 간		활 동 사 항
	년 월~ 년 월
	년 월~ 년 월
	년 월~ 년 월
서류	※ 1. 관련 자격증 사본, 경력증명서 및 자원봉사 등 관련 증빙서류 2. 면접 합격 후 제출서류: 주민등록 등본 1부, 가족관계증명서 1부, 건강진단서 1부, 결격사유/범죄 경력 조회 동의서 1부 등
강원특별자치도장애인종합복지관장 귀중 본인은 장애아 돌보미 활동을 위하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다. 다 음 □ 제공할 개인정보의 내용：개인식별정보(성명, 주소, 연락처 등), 돌보미 자격판정 자료(지원서에 기재된 자격정보, 활동 사항, 경력정보, 질병 관련 이력 등), 개인 이력 등 □ 수집정보 활용：장애아 돌보미 관리, 자격 관리, 돌보미 활동 관리, 장애아 돌보미 활동비 정산 및 만족도 조사 등 업무 수행에 필요한 정보를 제공 ※ 본인은 본 동의서의 내용을 이해하고 이에 동의합니다. 2024년 월 일 지원인 (서명 또는 인)

(뒷쪽)

■ 장애아돌보미 결격사유(장애아동 복지지원법 제24조의3)

① 미성년자ㆍ피성년후견인 또는 피한정후견인

② ｢정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률｣ 제3조제1호에 따른 정신질환자. 다만, 전문의가 장애아 돌보미로서 적합하다고 인정하는 사람은 제외한다.

③ ｢마약류 관리에 관한 법률｣ 제2조제1호의 마약류에 중독된 사람

④ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 2년이 지나지 아니한 사람

⑤ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람

⑥ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동ㆍ청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예ㆍ면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람

⑦ ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람

⑧ ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람

⑨ ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 5년이 지나지 아니한 사람

⑩ 제24조의4제2항제2호부터 제6호까지에 해당하여 자격이 취소된 후 2년이 경과되지 아니한 사람

■ 장애아돌보미 자격 취소사유(장애아동 복지지원법 제24조의4제2항)

① 제24조의3에 해당하게 된 경우

② 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 자격을 취득한 경우

③ ｢장애인복지법｣ 제59조의9의 금지행위를 하여 같은 법 제86조에 따른 처벌을 받은 경우

④ ｢장애인복지법｣ 제2조제4항에 따른 장애인학대관련범죄로 처벌을 받은 경우

⑤ 제1항에 따른 자격 정지 처분을 3회 이상 받은 경우

⑥ 제1항에 따른 자격 정지 처분기간에 장애아 돌보미로 활동한 경우

[서식 3호] 개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

장애아가족 양육지원사업 장애아돌보미로서의 활동과 관련하여 아래와 같이 개인정보의 수집･이용, 고유식별정보 처리, 제3자 제공에 대해 귀하의 동의를 받고자 합니다. 아래의 내용을 자세히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

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수집･이용 항목	수집･이용 목적	보유기간
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수집･이용 항목	수집･이용 목적	보유기간
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□ 개인정보의 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공 항목	제공 목적	보유기간
한국장애인개발원	성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 소속 사업시행기관	장애아돌보미 온라인 교육 지원, 서비스 만족도 조사, 서비스 이용실적 관리, 서비스 사례 공모전 진행, 사업보고대회 진행 등 장애아가족 양육지원사업 지원에 필요한 자료로 활용	제공목적 달성 후 즉시 파기

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년 월 일
신청인 :	(서명 또는 인)

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