특수관계 부존재 각서

○ 성    명 :

○ 주    소 :

○ 직    위 : 요양보호사

본인은 출연자 및 임원상호간의 관계에 있어서 사회복지사업법 시행령 제9조의 규정에 의한 「특별한 관계에 있는 자」가 아님을 확인합니다.

년     월     일

위 확약인                 (인)

영진복지재단 영진노인복지센터장 귀하