장애인일자리사업 참여신청서

졸업예정자		□ 특수학교(급)	□ 대학교								접수번호				미 기 재
신청분야 및 직무유형		□ 장애인권익옹호활동			□ 장애인문화예술홛동					□ 장애인인식개선활동				□ 관리자
관련자격증, 이수확인중, 경험유무		(관련자격증/이수확인증- 있음□ 없음□ / 관련근무경험- 있음□ 없음□)
성 명						연락처		[집]
								[핸드폰]
								[이메일]
주민등록번호		(만 세)										성별			□ 남 □ 여
주 소
소득수준		□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 해당사항 없음
최근 4년 이내 탈시설화 유무		□ 탈시설 연도							□ 탈시설한 시설명
장애유형						장애정도		□ 최중증·중복장애인 □ 중한장애
특수교육 대상자		□ 특수교육 대상자 * 복지형 일자리 참여자만 해당						이동수단			□ 도보 □ 대중교통 □ 자가용 □ 기타
주 요 이 력 사 항
주요경력사항		( ∼ )
		( ∼ )
직업훈련	기관명
	훈련기간	∼						∼
	훈련직종
자격면허		1) 2)						전산 능력			□ 문서작성 □ 표계산 □ 인터넷 □ 기타( )
사업자등록유무		□ 유 □ 무						취업유무			□ 취업 □ 미취업
장애인일자리사업 참여경험		□ 무 □ 유 (기간 : 일자리사업명: )
타 재정지원 일자리 참여유무		□ 현재 참여하지 않고 있음 □ 현재 참여하고 있음 (사업명: ) *타 재정지원일자리(공공근로, 자활, 노인일자리 등 정부 재정일자리)참여 여부
장기요양등급 판정유무		□ 유 □ 무
위와 같이 장애인일자리사업에 참여하고자 신청합니다. 기재사항은 사실과 다름이 없으며, 상기 개인정보 중 일부는 장애인일자리 사업관리를 위한 전산시스템에 등록됨에 동의합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
전뷱우리지역사회지원센터 귀하

붙임 1. 개인정보 조회·제공 및 활용에 관한 동의서(자필서명 필수) 1부.
2. 장애인등록증 사본(※ 특수교육-복지연계형 참여신청자는 재학증명서로 대체 가능) 1부.
3. 건강보험자격득실확인서 또는 미취업사실확인서 1부.

4. 그 외 해당자에 한해 제출해야 하는 서류(모집 공고문 참조) 각 1부.

참여자 정보 확인서

참여자 성명 :

연락처 :

구분	확인사항
사업자등록증 유무	□ 있음	□ 없음
장애인등록 여부	□ 있음	□ 없음
장기요양등급 판정 여부	□ 있음	□ 없음
미취업 상태 여부	□ 취업	□ 미취업
임직원 겸임 여부*	□ 해당	□ 미해당

* 일자리사업 수행기관 또는 배치기관의 법인, 기관단체의 대표, 임직원 겸임 여부

※ 위 내용이 사실과 다를 경우, 선발이 취소되거나 전북형 권리중심 중증장애인       맞춤형 공공일자리 참여가 즉시 중단 조치될 수 있음을 확인함.

신청인:                  (서명 또는 인)

년      월      일

전북우리지역사회지원센터 귀하

개인정보 수집・이용 및 제3자 제공 안내 및 동의서

전북우리지역사회지원센터는 전북형 권리중심 중증장애인 맞춤형 공공 일자리 사업과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집・이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 서명하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 고지

[개인정보의 수집・이용 목적]

·본인식별절차에 이용

・장애인일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

·장애인일자리사업 참여적격 여부 확인(장애유무 및 장애정도, 장기요양보호등급판정유무조회,

사업자(고유번호)등록여부조회, 타재정지원일자리사업 참여이력조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보, 건강보험득실확인여부조회 등)

・장애인일자리 전산시스템 정보 입력 및 관리

・조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

・만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

・배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 범죄 경력조회

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・성명, 연락처, e-mail주소, 주민등록번호, 성별, 주소, 소득수준, 장애 유형, 장애 정도, 특수교육 대상자 여부, 학력, 경력, 직업훈련, 자격면허, 전산능력, 장애인일자리사업 참여유형 및 기간, 보수

・은행계좌(통장사본), 장애인일자리사업 참여유형 및 기간, 근무상황부, 보수대장, 4대보험 가입번호, 참여조건합의서

※ 위와 같이 수집‧이용되는 개인정보는 장애인일자리 전산시스템 및 범부처 취업지원시스템 등에 활용됩니다.

[근거 법령]

○ 장애인복지법시행령 제13조의2(장애인일자리사업 실시)

[개인정보 이용 및 보유기간]

○ 사업종료 후 5년간 보유(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

2. 고유식별정보 수집 및 이용 고지

[개인정보의 수집・이용 목적]

·본인식별절차에 이용

・장애인일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

·장애인일자리사업 참여적격 여부 확인(장애유무 및 장애정도, 장기요양보호등급판정유무조회,

사업자(고유번호)등록여부조회, 타재정지원일자리사업 참여이력조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보, 건강보험득실확인여부조회 등)

・장애인일자리 전산시스템 정보 입력 및 관리

・조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

・만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

・배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 범죄 경력조회

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・주민등록번호

※ 위와 같이 수집‧이용되는 개인정보는 장애인일자리 전산시스템 및 범부처 취업지원시스템 등에 활용됩니다.

[근거 법령]

・장애인복지법시행령 제45조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

[개인정보 이용 및 보유기간]

○ 사업종료 후 5년간 보유(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

[주민등록번호 수집 및 이용안내]

○ 위 근거 법령에 의거하여 개인정보 수집 및 이용됨을 안내드립니다.

3. 민감정보 수집 및 이용 고지

[개인정보의 수집・이용 목적]

·본인식별절차에 이용

・장애인일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

·장애인일자리사업 참여적격 여부 확인(장애유무 및 장애정도, 장기요양보호등급판정유무조회, 사업자등록여부 조회,

타재정지원일자리사업 참여이력조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보, 건강보험득실확인여부조회 등)

・장애인일자리 전산시스템 정보 입력 및 관리

・조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

・만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

・배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 범죄 경력조회

・중증장애인직업재활지원사업 수행기관의 취업정보 제공

・취업정보 제공에 따른 서비스 제공 결과 확인

※ 위와 같이 수집‧이용되는 개인정보는 장애인일자리 전산시스템 및 범부처 취업지원시스템 등에 활용됩니다.

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・장애유형 및 장애정도(복지카드), 장기요양등급판정여부, 기초생활보장법에 의한 수급여부

[근거 법령]

○ 장애인복지법시행령 제45조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

[개인정보 이용 및 보유기간]

○ 사업종료 후 5년간 보유(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

[민감정보 수집 및 이용안내]

○ 위 근거 법령에 의거하여 민감정보 수집 및 이용됨을 안내드립니다.

4. 개인정보의 제3자 제공 고지

제공처	목적	항목	기간	근거
사회보장 정보원	참여자변동 정보 조회	・성명, 주민등록번호, 소득수준, 보수액, 사업 참여일자, 수집된 개인정보	・사회보장정보원 내부지침에 의거 2년간 보유 후 개인정보 파기	사회보장기본법 시행령 제19조
한국고용 정보원	재정지원 일자리 사업 중복참여 조회	・성명, 주민등록번호, 소득수준, 성별, 주소, 연락처, 보수액, 사업 참여일자 수집된 개인정보	・한국고용정보원 내부지침에 의거 개인정보 보유기간 준영구(요청시 파기)	고용정책기본법 제13조 2항 , 고용정책기본법 시행령 제25조 3항
경찰서	범죄경력 조회	・성명, 주민등록번호, 성별, 주소, 연락처 수집된 개인정보	・경찰청 내부지침에 의거 경력조회 개인정보 보유	아동・청소년의 성보호에 관한 법률 제56조, 장애인복지법 제59조의 3 사회복지사업법 제35조의 2
한국장애인 고용공단	서비스 의뢰자 서비스 결과	・성명, 주민등록번호, 성별, 주소, 연락처, 소득수준, 수행기관명, 사업 참여일자 수집된 개인정보	・한국장애인고용공단 내부지침에 의거 개인정보 보유기간 준영구	고용정책기본법 제15조의2, 장애인고용촉진 및 직업재활법 제8조
※ 위 근거 법령에 의거하여 개인정보 제3자 제공에 대하여 안내드립니다.

5. 개인정보의 제3자 제공 동의

[제공되는 개인정보 항목]

・성명, 성별, 생년월일, 주소, 전화번호(휴대전화번호), e-mail주소, 학교, 학년, 최종학력, 참여기관, 사업유형, 직무유형

・장애유형, 장애정도, 장애등록일, 기초생활 수급여부

[개인정보를 제공 받는 자]

・범부처(고용노동부-보건복지부-교육부) 취업지원 시스템

[개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적]

・참여자 거주 지역권 내 수행기관 대상으로 취업정보 제공 및 정보 제공에 따른 결과확인

[개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간] 준영구

※해당 개인정보는 공공기록물 관리에 관한 법률에 의거하여 준영구로 보관한다

○ 귀하는 취업정보 수신을 위한 개인정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있으나, 거부할 경우에는 직업재활지원

서비스 관련 정보를 제공받을 수 없습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 본 “개인정보의 수집･이용 및 제3자 제공 안내 및 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였습니다.

년          월       일

성    명:	(서명 또는 인)

미취업 사실 확인서
신청인 (장애인일자리)	성 명
	생년월일
	주 소
본인은 장애인 일자리 사업의 대상이 미취업 장애인임을 숙지하고, 20______년 ________월_________일 미취업 상태임을 확인합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인)
※ 주의: 위 내용이 사실과 다를 경우 장애인 일자리사업 참여 중단 및 불이익이 있습니다. ※ 신청자가 직접 작성하는 서류입니다.