결격사유 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 충주시여자중장기청소년쉼터(청소년복지시설)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서, 「근거법령」 에 따른 결격사유 조회에 동의합니다.
년 월 일장
동의자		(서명 또는 인)
충주경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 결격사유 조회 요청 등을 위하여 사용됩니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]