특수관계 부존재 각서

성    명:

연 락 처:

본인은 귀 시설 입사를 지원함에 있어 사회복지법인 불국토 및 상락정배산실버빌 시설장 및 임원 또는 법인 산하기관 시설장과 관계에 있어서 「사회복지시설 관리 안내」에 의한 “특별한 관계가 있는 자”가 아님을 확인합니다.

※특별한 관계에 있는 사람의 범위

⁕ 시설 설치·운영자인 법인의 임원, 운영자 개인 또는 시설장과의 관계가 다음 어느 하나에 해당하는 사람

가. 6촌 이내의 혈족

나. 4촌 이내의 인척

다. 배우자(사실상 혼인관계에 있는 사람 포함)

⁕ 법인의 임원, 운영자 개인 또는 시설장의 금전 그 밖의 재산에 의하여 생계를 유지하거나, 그와 생계를 함께 하는 사람

2024년      월       일

( 인 / 서명 )

사회복지법인 불국토 상락정배산실버빌 원장 귀하