개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

수급자	성명		주민등록번호
	주소	(전화번호: )

보건복지부,지방자치단체, 발달장애인지원센터 및 한국사회보장정보원은 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행령」제8조의3 (민간정보 및 고유식별정보의 처리) 및 「개인정보보호법」 제15조(개인정보의 수집･이용)에 의거하여 민감정보 및 고유식별정보를 수집합니다.

□ 개인정보 수집 항목

고유식별정보：주민등록번호, 외국인등록번호

개인정보：성명, 주소, 연락처, 이메일, 가족관계 정보

민감정보 : 질병 관련 이력

공적정보 : 사회보험 가입정보, 입퇴원기록, 출입국기록 등 활동지원급여의 제공과 관련한 정보

□ 개인정보 수집 및 이용 목적

이용자 매칭, 바우처의 지불･정산 및 만족도조사 업무 수행에 활용

사회서비스 전자바우처 제도 관련 본인 확인절차

서비스 제공을 위한 바우처 카드 제작 및 배송

서비스 결제 수행 및 우편물･휴대전화 문자메세지 발송

급여 신청 및 조사, 허위･초과결제, 방과후활동서비스 제공 제한 대상 조회 등 사회서비스 전자바우처 급여 이용 관리에 활용

기타 사회서비스 전자바우처 제도 운영에 필요한 자료로 활용

□ 개인정보 보유 및 이용기간

상기 개인정보는 발달장애인 방과후활동서비스 이용 기간 동안 수집, 보유 및 이용됩니다.

다만, 사회서비스 전자바우처 제도 운영, 보조금 부정수급 조사 등 이용목적이 분명한 경우는 이용 종료 후에도 개인정보를 보유할 수 있음을 안내하여 드립니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 거부 시 불이익

상기 내용은 사회서비스 전자바우처 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 특정 급여의 경우 제공이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

□ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 중요한 개인정보 수집에 관한 별도 동의

고유식별정보 수집에 관한 동의

보건복지부, 지방자치단체, 발달장애인지원센터 및 한국사회보장정보원은 사회서비스 제공을 위하여 다음과 같은 목적으로 고유식별정보 (주민등록번호 등)을 수집하고 있습니다.

사회서비스 전자바우처 제도 관련 서비스 제공 및 본인 확인절차

급여 신청, 허위･초과결제 등 사회서비스 전자바우처 적정급여 관리에 활용

사회서비스 제공업무의 지방자치단체 관리･감독을 위한 신상･자격･면허 보고 및 정보제공

※ 고유식별정보 수집에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

보건복지부는 사회서비스 제공을 위하여 수집한 개인정보를 아래의 내용과 같이 제공하고 있습니다.

사회서비스 이용자에 대한 지방자치단체 관리･감독을 위한 정보제공

부당청구 심사 및 부정수급 조사를 위한 관련 기관의 제공

서비스 제공을 위한 바우처 카드 제작 및 배송을 위한 정보제공

서비스 결제 수행 및 우편물･휴대전화 문자메세지 발송을 위한 정보제공

※ 제3자 제공에 동의하십니까	□ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, 관련법령에 의거하여 제공인력의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 동의한 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

20	년	월	일

급여 신청자(대리인) :	(서명)