[붙임1]

수탁운영 신청서 및 제출서류

서류 항목			제출대상			비 고
			법인	단체	개인
① 표지			○	○	○	서식1
② 위(수)탁 운영신청서			○	○	○	서식2
③ 서약서			○	○	○	서식3
④ 위탁 운영체 현황	④-1 법인 및 단체 현황	④-1-1 주사무소 소재지 확인을 위한 증빙자료 및 구성원 조직표 등	○	○		서식4
		④-1-2 법인정관	○
		④-1-2 단체의 회칙 또는 규약		○
		④-1-3 위탁운영 이사회 결의서, 관련 회의록 사본 등 - 법인, 단체 정관의 목적사업 중 광고, 홍보, 마케팅 등 본 센터의 목적에 부합하는 사업을 운영하도록 규정되어 있으며 이사회 또는 임원회에서 위탁 결의 하여야 함	○	○
		④-1-4 재무제표, 부가가치세 신고서, 매출액 신고서, 2023년도 법인(단체) 결산요약서, 2024년 사업계획 및 예산내용 등	○	○
		④-1-5 등기부등본(법인), 등록증(단체), 인감증명서, 설립허가증, 고유번호증 또는 사업자등록증 (해당되는 경우)	○	○
		④-1-6 법인 및 단체 소개서	○	○
	④-2 센터장 내정자 상세내역	기본서류(등·초본, 인감증명서, 신분증 사본) - 이력서(증명사진) 및 자기 소개서(법인․단체 소개서) - 졸업증명서(최종학교, 관련학과) - 자격증(관련 자격) 및 자격 관련 증빙자료 사본제출 관련 업무 경력 증빙자료	○	○	○
	④-3 센터장 내정자 전문성	- 사업수행 실적 증빙자료	○	○	○
⑤ 사업계획서		- 비전, 사업목표, 조직·인력계획, 사업 운영계획 등	○	○	○	서식5 PPT 보고자료 (15분이내) USB에 저장하여 별도제출
⑥ 기타 제반서류		사용인감계 - 개인정보 이용 및 제3자 제공동의서 민간위탁 노동자 근로조건 보호 확약서 안전보건관리 준서 서약서 기타 심사자료 증빙 및 참고가 될 자료 일체	○	○	○	서식6 ~ 서식9

신청서식 및 작성방법

○ 신청자료는 제출 서류 목록에 따라 1권으로 편철 하여 총 9부(원본 1, 사본 8) 제출

- A4규격으로 서식 순서에 따라 좌측 편철 하여 제출

- 심사의 편의를 위해 표지, 목차를 산입한 후 목차별 라벨을 부착하고 매쪽

마다 하단에 쪽번호를 기재

- 공고문에 첨부된 서식을 다운 받아 사용

- 증빙서류는 별지로 구분, 신청자료 뒷부분에 편철

- 주민등록번호 뒷자리는 별표 등 식별 불가 처리

○ 별도 작성 대상 기간을 정하지 않은 항목은 공고일 기준으로 작성

○ 신청자료는 사실에 입각하여 정확히 작성해야 하고, 고의적으로 허위, 날조 등 불성실하게 작성한 경우 심사 대상에서 제외

○ 신청서의 모든 기재 사항은 객관적 증빙서류를 첨부

- 증빙서류의 발급 일자는 공고일 이후여야 함

○ 기재란 부족 시 별지 작성 가능, 서식 일부 변경하여 작성 가능

○ 면접심사 PPT자료는 심사 2일 전까지(추후 통지) 이메일로 제출

(nomajini84@korea.kr)

(서식 1)

- 여주시 농산업 공동브랜드 활성화 센터 -

위(수)탁운영 신청자료

성명[법인(단체)명]

(서식 2)

여주시 농산업 공동브랜드 활성화 센터

위(수)탁 운영신청서

신청자 (법인, 단체)	성명 (법인·단체명)				대표자
	소재지				전화번호
	설립일자		구성원수	계	임원	직원	기타
주요 사업내용
민간위탁 신청동기
여주시 농산업 공동브랜드 활성화센터 설치와 운영 조례 5조 및 여주시 민간위탁 기본조례에 따라 여주시 농산업 공동브랜드 활성화센터를 위탁 운영하고자 신청서를 제출합니다. 2024년 월 일 신청자[법인(단체)대표] (인) 여주시장 귀하
첨부서류 1. 서약서 1부(서식 3) 2. 위(수)탁 운영체 현황(서식 4) - 법인·단체만 해당 3. 여주시 농산업 공동브랜드 활성화센터 운영계획서(서식 5) 4. 기타 심사자료를 증빙하는 서류 일체 5. 사용인감계 1부.(서식 6) 6. 개인정보 이용 및 제3자 제공동의서(대표자, 센터장 예정자, 참여임원)(서식 7) 7. 민간위탁 노동자 근로조건 보호 확약서(서식 8) 8. 안전보건관리 준수 서약서 (서식 9) 9. 기타 심사자료 증빙 및 참고가 될 만한 자료 일체 10. [대리인 제출 시] 위임장, 대리인 재직증명서, 대표자 및 대리인 신분증 복사본 ※ 서류는 원본 제출이 원칙이며, 사업자등록증 등 제출되는 서류가 사본일 경우에는 「원본대조필」을 명기하고 인감 날인하여 제출

(서식 3)

서    약    서

성명[법인(단체)명]
주 소
대 표 자

상기 000은 이번 여주시 농산업 공동브랜드 활성화센터 수탁신청에 있어 구비서류 및 기재사항이 사실임을 확인하며, 만약 허위사실이 발견되었을 시 신청의 무효 및 민․형사상 모든 책임을 감수할 것과 수탁자 선정 심의 결과에 이의를 제기하지 않겠으며, 수탁자로 선정될 시 위․수탁 계약체결 등 관련 제반 사항을 성실히 이행할 것을 서약합니다.

2024년    월    일

성명[법인(단체)명]

대표자             (인)

여주시장 귀하

(서식 4)

위(수)탁 운영체 현황

Ⅰ	법인(단체) 또는 센터장 현황

1. 법인(단체) 일반현황

가. 일반현황

명 칭		대표자 (생년월일)
소 재 지		전화번호	-
설립일자(지부)		구성원	총 명(이사 : 명, 기타 : 명)
위탁신청취지

※ 첨부서류 : 주사무소 소재지 확인을 위한 증빙자료(3개월간 공과금 납부 영수증        사본 등)

나. 구성원 조직표

◦ 조 직 도(예시)

대표

부문			부문			부문			부문
책임자 : 담당자 :			책임자 : 담당자 :			책임자 : 담당자 :			책임자 : 담당자 :

◦ 직원현황

번호	부서(부문)	직위	입사일	담당업무	비고 (관련 자격증 소지 등)
1
2
3

다. 법인(단체) 대표자 및 이사회(임원) 구성현황

◦ 대표자

성명	생년월일	주 소	주요경력	소지자격	최종학력 (학위,학과명)

◦ 임원현황       명(대표이사   명, 이사   명, 감사   명)

직 위	성 명	생년월일	현 직	주요경력	취임일자	연 락 처

2. 법인(단체) 설립목적 및 주요사업

가. 설립근거 및 목적(정관내용)

관련조항	내용	비고

나. 법인(단체)의 주요사업내용

◦

◦

※ 첨부서류 : 정관(법인), 단체의 회칙 또는 규약(단체)

3. 위탁운영신청 결정사항

※ 첨부서류 : 수탁 운영을 의결한 이사회 회의록 사본 및 결의서 첨부

4. 재정운용능력 증빙자료

※ 첨부서류 : 재무제표, 부가가치세 신고서, 매출액 신고서, 2023년 법인(단체) 결산요약서,        2024년 사업계획 및 예산내용 등

5. 설립일자 및 연혁

년 월 일	내 용

※ 첨부서류 : 등기부등본(법인), 등록증(단체), 인감증명서, 설립허가증, 고유번호증

(해당되는 경우)

6. 법인 및 단체 소개서

Ⅱ	센터장 내정자 상세내역

1. 인적사항

성 명	주민등록 번 호	현 주 소 (주민등록지)	등록기준지	전화번호	최종학력

2. 자격증 취득현황

취득일자	자격증 종류	시행기관	자격번호	비고

3. 홍보, 광고, 브랜드 마케팅 관련 업무 경력

기관(시설)명	사업명	근무기간	담당업무	직책	비고

※ 법인 및 단체는 센터장 내정자의 관련 업무경력을 제출

※ 경력은 홍보, 광고, 브랜드 마케팅 관련 사업에 한하며, 증빙자료(자격‧경력 증빙서류)가 첨부     되어야 하며, 해당 경력 증빙 시 고용보험 또는 4대 보험 납입증명서 등 근무연수 확인      가능한 증빙서류 제출

Ⅲ	센터장 내정자 사업수행 실적(2021~2023년)

1. 홍보, 광고, 브랜드 마케팅 관련 실적

연도별	시설명	시설종류	소재지	운영기간	사업내용	종사원수	시설규모 (연면적)	비 고
2021년
2022년
2023년

가. 홍보, 광고, 브랜드 마케팅 관련시설 운영실적

나. 홍보, 광고, 브랜드 마케팅 관련 공모사업 추진 실적

연도별	시설명	공모사업명	공모기관		내 용	비 고
			기관명	예산액
2021년
2022년
2023년

※ 국가, 지자체, 공공기관 공모사업에 한함(증빙자료 첨부)

다. 수상, 인증 실적

연도별	내 용	시행기관	비 고
2021년
2022년
2023년

라. 언론 보도자료 실적

연도별	내용	비 고
2021년
2022년
2023년

마. 기타 홍보, 광고, 브랜드 마케팅 관련 실적

연도별	내 용	비 고
2021년
2022년
2023년

※ 최근 3년간(2021~2023) 유사사업 단일 건 3천만원 이상(부가세 포함)의 실적만 합산 적용       (준공 또는 납품 완료된 것에 한함)

※ 법인 및 단체 소속 센터장 내정자는 과업에 실제 참여한 실적만 인정되므로 소속 법인, 단체의       실적자료와 구분 하여야 함

[서식 5]

여주시 농산업 공동브랜드 활성화 센터 운영계획서

1. 비전

2. 사업목표 및 운영방침

3. 조직 및 인력구성계획

*조직 및 인력 구성, 직원 채용방식, 업무분장 등 작성

4. 향후 연차별 사업 운영계획(2024년 7월 ~ 2027년 6월)

(자유롭게 작성)

가. 센터의 활성화를 위한 장․단기 계획(구체적 작성)

나. 브랜드 통합마케팅 사업추진 방안

◦ 품질 신뢰도 확보 전략

◦ 시장 세분화 및 표적시장 선정에 따른 브랜드포지셔닝 전략과 마케팅 실행 전략

◦ 소비자에 대한 브랜드 연상작용 전략

◦ 온라인 시장을 활용한 마케팅 전략

◦ 클레임에 대한 대처 및 상품 보증 전략

◦ 모니터링 및 평가 환류 전략

※ 위탁사무 포함 사업내용, 추진방법 등

다. 지역자원을 연계한 마케팅 활용 방안

라. 위탁사무 수행 능력

◦ 수탁기관 노동자의 고용․근로 조건

◦ 재정 부담․책임 능력 및 재정 운용 능력[2024년(8~12월) 예산편성안 등]

◦ 위탁사무의 수행에 필요한 인력․기구․장비․시설 및 기술 수준

[서식 6]

사 용 인 감 계

본 법인(단체)는 『여주시 농산업 공동브랜드 활성화센터 민간위탁』과 관련한 민간위탁심의위원회 및 계약서 작성에 사용할 인감을 아래와 같이 확인합니다.

사 용 인 감

2024년    월     일

법인(단체)명 :

주  소 :

대표자 :             (인)

여주시장 귀하

[서식 7]

여주시 농산업 공동브랜드 활성화센터 민간위탁 관련

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공동의서

여주시 농산업 공동브랜드 활성화센터를 운영할 민간위탁 운영자를 공개 모집함에 있어 귀하의 개인 정보를 아래와 같이 수집·이용하고 제3자에게 제공 하고자 합니다.  수집된 정보는 ⌜민간위탁 심의⌟ 용도로만 사용되고 타 용도로 사용되지 않음을 알려드리며, 다음의 사항에 대해 해당 여부를 체크 및 서명하여 주시기 바랍니다.

■ 개인정보 수집 및 이용 동의

[수집·이용하려는 개인정보의 항목]

· 지역, 소속, 업무, 성명, E-mail 주소

[개인정보의 수집·이용 목적]

· 민간위탁 운영자에 해당되는 자격 요건 충족 여부

[개인정보 이용 및 보유기간]

· 신청서 제출일로 5년간

□동의함                        □동의하지 않음

■ 개인정보의 제3자 제공 동의

[제공되는 개인정보 항목]

· 지역, 소속, 업무, 성명, E-mail 주소

[개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적]

· 민간위탁 운영자에 해당되는 자격 요건 충족 여부

[개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유기간]

· 신청서 제출일로 5년간

□동의함                        □동의하지 않음

본인은 본 “개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확 이해하였으며 이에 동의합니다.

2024년   월    일

성  명 :            (서명)

[서식 8]

민간위탁 노동자 근로조건 보호 확약서

1. __________________은(는) 여주시 농산업 공동브랜드 활성화센터 운영 사무의 수탁자로 선정될 시 센터를 운영함에 있어 노동자의 고용안정 및 처우개선을 위해 아래 사항을 준수할 것을 확약합니다.

1. 근로계약 시 책정된 임금의 지급

2. 퇴직급여 지급, 4대 보험료 납부 등 법정 사업주 부담금 관련 의무 준수

3. 사전 승인 없는 재위탁이나 하도급 및 파견을 하지 않겠음

4. 「근로기준법」(근로시간 준수, 연장근로수당 지급 등), 「산업안전보건법」(안전·보건교육, 고객응대 근로자 보호 등), 「남녀고용평등과 일·가정 양립지원에 관한 법률」, 「노동조합 및 노동관계조정법」(부당노동행위 금지 등) 등을 위반하지 않겠음

2. 만일 이를 이행하지 않는 경우 재계약 또는 차기 사업자 선정 시 불이익을 받게 될 수 있음을 확인하고 민간위탁 노동자 근로조건 보호 확약서를 제출합니다.

20  년     월     일

주       소 :

법인(단체)명 :

대  표  자  :              (서명 또는 인)

[서식 9]

안전보건관리 준수 서약서

_____________  은(는) 여주시 농산업 공동브랜드 활성화센터 운영 사무의 수탁자로 선정될 시 산업재해예방을 위하여 관련 법규에서 정한 필수사항을 철저히 준수할 것을 다음과 같이 서약합니다.

「산업안전보건법, 중대재해처벌법」 등 관련 법규를 준수하겠습니다.

· 예      (       )

· 아니오  (       )

만일 이를 이행하지 않는 경우 재계약 또는 차기 사업자 선정 시 자격 제한 조치 등 불이익 처분을 받더라도 하등의 이의를 제기하지 아니할 것을 확약하고 안전보건관리 준수 서약서를 제출합니다.

20  년     월     일

주       소 :

법인(단체)명 :

대  표  자  :              (서명 또는 인)